孩子发烧，几天看诊不耽误？

近期，流感高发，目前肺炎支原体的流行强度已下降至儿童呼吸道传染病第四位，排名前三位的为流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒（以下简称RSV）。根据监测情况来看，门诊中流感样病例的流感病毒核酸阳性率上升至 40.75%。

目前处在高发的这几种疾病都属于呼吸道感染，都可能会有发热、咳嗽等症状。

不太一样的是，流感相对于其他疾病，起病急，高热，鼻塞流涕、咽喉肿痛，刺激性咳嗽等呼吸道症状，可能出现寒战、肌肉酸痛等全身症状，有时也会伴有呕吐、腹泻腹痛等胃肠道症状。而肺炎支原体感染后，不仅有发热，大多还有剧烈刺激性干咳。

现在大家都知道，发烧只是一种症状，不能代表病情的轻重。那发烧时，什么症状提示孩子病情轻重呢？什么样的表现要立即就医、特别重视呢？

英国NICE的发热指南《Fever in under 5s: assessment and initial management》已经讲的很清楚了（5岁内（60月龄）孩子的情况）。

文章根据孩子发热、症状和体征的严重程度，分为3个级别：低风险、中等风险、高风险，这里面除了低风险提示孩子没啥大问题，可以在家观察、暂不需要就诊，中等和高风险都得就诊，其中高风险的，更需要及时就诊。

【高风险】

如果孩子有以下任何一项症状或体征，均应视为高风险。

1、皮肤颜色（肤色、嘴唇或者舌头）
苍白/发花（斑驳）/发灰/蓝
2、活动
• 对社交提示没反应

• 明显的病态

• 不能唤醒或者醒来后，不能保持清醒状态

• 虚弱，高尖的哭声或者一直哭
3、呼吸
• 呻吟：是呼吸费力的表现，在孩子呼气时，声门关闭，这样呼出来的气体就能少点，为了让肺里保留一些气体以便更好的氧合。这时气体冲击声门，就会发出呻吟的声音。

• 呼吸快：呼吸频率>60次/分

• 吸气时胸壁下段凹陷（中重度）：胸壁下段凹陷，提示肺部症状非常严重，需要立即治疗。这个和吸气三凹征不一样，不是肋间隙的凹陷。

孩子发烧，几天看诊不耽误？

4、循环情况和是否脱水
• 皮肤弹性降低（WHO推荐是捏肚皮，捏起来皮肤，缩回去的时间大于2秒，提示严重脱水，欧美有推荐捏胳膊处的皮肤）
5、其他情况
•<3月龄，体温 ≥38°C（疫苗后反应可以观察下，不放心也可以让医生评估下）

•按压时，皮疹不褪色

•前囟膨隆

•颈部僵硬

•癫痫持续状态：癫痫发作大于30分钟，或者30分钟内出现一连串的癫痫发作，同时两次发作之间功能未恢复。

•局灶性神经系统体征：比如一侧肢体无力等

•惊厥癫痫局灶性发作

【中等风险】

如果孩子有以下任何一项症状或体征，但没有高危风险中的任何症状或体征，认为中等风险，具体如下。

1、皮肤颜色（皮肤、嘴唇或者舌头）
• 苍白-家长或者照顾者报告
2、活动

• 对社交提示反应不佳

• 不笑

• 长时间刺激才能唤醒

• 活动减少
3、呼吸
• 鼻翼扇动-就是吸气时鼻翼会向外扩张

• 呼吸快：呼吸频率

>50 次/分，6–12 月龄;

>40 次/分，年龄 >12月龄

• 呼吸空气时，血氧饱和度≤95%

• 肺部能听到啰音（这是医生评估的）
4、循环情况和是否脱水
• 心跳快-

>160 次/分, 年龄<12月龄-

>150 次/分, 年龄12–24 月龄-

>140 次/分, 年龄 2–5 岁

• 毛细血管再充盈时间（CRT） ≥3 秒

• 粘膜干燥

• 婴儿喂养不佳

• 尿量减少（可以记忆为6-8小时没有尿）

毛细血管再充盈时间意思是，按压身体皮肤时，毛细血管内的血会被压到别处，按压处会变白，当松开时，血液会回到原来位置，皮肤再次变红，根据这个变红的时间，判断是否脱水。

对于儿童，建议测量手指处，在室温（20–25°C）下进行测量，用适度的压力按住5秒钟，看回血时间，新生儿以3秒及以内为正常，其他儿童以2秒及以内为正常。

5、其他情况
• 3–6月龄，体温 ≥39°C

• 发热 ≥5 天

• 寒战

• 四肢或者关节肿胀

• 四肢无力，无法负重

【低风险】

有下列任何一项症状或体征，但没有重度和中度中的任何症状或体征，认为低风险，具体如下。
1、皮肤颜色（皮肤、嘴唇或者舌头）
• 正常颜色
2、活动
• 对社交提示应对正常

• 比较高兴/微笑

• 清醒或者可以很快叫醒

• 哭声响亮/不哭
3、呼吸
•正常呼吸
4、循环情况和是否脱水
• 皮肤正常，眼窝无凹陷

• 粘膜湿润
5、其他情况
无中、重度风险的任何症状、体征。

以上就是发热时，要注意的各种症状和体征，如果家长发现孩子符合中、重度风险时，建议及时就诊。

其实以上的情况也简单，总结下就是精神状态是否好，呼吸是正常，循环是否正常（心跳是否正常，是否脱水），皮肤是否正常（颜色由循环和呼吸共同决定），以上这些症状，提示是细菌感染性疾病，或者是症状严重，需要尽快评估并确定是否需要治疗。

同时，对于小月龄宝宝，比如 3 月龄内的孩子，发热大于 38℃就建议看诊，因为可能是严重疾病的唯一表现，不需要等 2-3 天，但医生评估后，觉得没有问题，不代表一定得治疗。对于大一些的孩子，体温大于39℃，也建议就医，同样，也不是一定治疗。

但如果孩子体温大于 40℃了，那基本都得治疗了。

如果没有以上表现，孩子状态比较好，呼吸心率都还好，不发热时精神头还挺好的，那在家观察 3 天是没有问题的。

由于现在也是流感的高峰期，各大医院也是人满为患，排队可能得大半天的时间也怕交叉感染，一些家长也比较非常焦虑，想知道孩子到底是什么病毒和或细菌感染好及时对症用药。

目前十二种呼吸道病毒细菌核酸居家检测服务，在当下流感高峰期对怀疑感冒、新冠和流感的人群来说是一大福音。

尽管拥有类似的症状，不同病毒、细菌导致的“感冒”的严重和危害程度却大相径庭，如新冠、甲流需要患者高度关注，必要时服用针对性的抗病毒药物进行治疗或进一步就医，但鼻病毒、腺病毒等引起的“感冒”却基本都是自限性的，绝大多数患者只需要静养就能痊愈。只有明确病因，才能制定最适合的康复计划，避免延误病情或过度治疗。

1、方便快捷：无需前往医院，节省了通勤时间和相关成本。

2、早期检测：有助于及时发现潜在的感染，从而可以更早地采取预防和治疗措施。

3、减少交叉感染风险：可以减少在医院与他人接触的机会，降低交叉感染的风险。

4、及时获取结果：通常可以在短时间内获得检测结果，方便医生及时能够做出诊断和治疗决策。

面对多重疾病肆虐，预防方法要记牢

1. 预防流感最有效的手段，是接种流感疫苗

宝宝 6 个月以上就可以接种流感疫苗了，8 岁以下儿童首次接种时，接种 2 剂次（2 次间隔时间应 ≥ 4 周）的保护效果比接种 1 剂次的效果更好，但具体接种程序还需要参考疫苗说明书。

每一年的流感病毒可能都不同，所以每个流行季都建议给孩子接种，直接抚养人也建议接种。

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2. 预防流感：必要时，奥司他韦可作为预防药物

如果家庭成员或者密切接触的人中，有确诊流感的患者，可以预防性服用奥司他韦，但需要遵从医生的建议，避免过度用药。

3. 少去人多密集的区域

咳嗽、喷嚏排出的分泌物和飞沫都是可以传染流感病毒的。

流感高发期，尽量不要带孩子去人多拥挤、空气不好的封闭场所，如果必须去也最好戴口罩。

4. 用流水勤洗手

做好手卫生，用流水和肥皂洗手。餐前便后或者外出回家后，都要给孩子洗手。

[1]https://mp.weixin.qq.com/s/lPhlOBTIkVR3XVRt1Nwzh8

[2]NICE.Fever in under 5s: assessment and initial management.2019.11.

[3]《流行性感冒诊疗方案（2020 年版）》

[4]UpToDate：呼吸道合胞病毒感染的治疗、呼吸道合胞病毒的感染特征和诊断

[5]儿童呼吸道合胞病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（2020）

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